Un tiers payant est un système qui permet aux patients de régler leurs frais médicaux instantanément, c'est-à-dire sans avoir besoin d'avance dans les pharmacies, laboratoires, hôpitaux, etc. dans le domaine du parcours de soins. Pour en bénéficier, il suffit de présenter une carte-clé et une carte de tiers payant ou carte de mutuelle. Souvent appelée carte d'assurance mutuelle, c'est votre clé pour bénéficier d'exonérations de frais initiaux dans les pharmacies, les laboratoires, les hôpitaux, etc.
Le tiers payant : c’est quoi ?
Un tiers payant est un dispositif qui permet aux patients de ne pas régler l'intégralité de ses frais médicaux, si le patient est pris en charge par la Sécurité Sociale ou une prise en charge complémentaire des établissements médicaux.
Quand un patient ne bénéficie pas d'un tiers payant, il paye lui-même la facture et celle-ci sera après rembourser par ses fonds assurance maladie et sa couverture mutuelle, déduction faite de la quote-part. En revanche, un patient qui bénéficie d'un tiers payant n'a pas besoin de payer ce montant. Les frais médicaux sont pris en charge directement par l'assurance maladie. En fonction des cas, le tiers payant peut être intégral (gratuit) ou partiel (le patient se charge des copaiements ou des cotisations proportionnelles).
Ce système présente l'avantage de la simplicité et de la transparence du point de vue des assurés qui n'ont plus à régler ses frais médicaux et à se soucier d'encaisser son remboursement. D'autre part, les détracteurs de ce système soulignent le risque de perte de pouvoir des patients et une fausse impression que les services de soins de santé sont gratuits.
Généralisation du tiers payant : c’est quoi ?
Une généralisation du tiers payant est une mesure destinée à dispenser tous les patients du paiement d'un forfait lors de la consultation d'un médecin. Ensuite, l'Assurance Maladie et les mutuelles se chargent de régler les sommes dues directement aux professionnels de santé.
Depuis 2017, les médecins peuvent proposer un tiers payant sur la partie remboursée par l'Assurance maladie pour tous les patients. Cependant, ce système n'est pas obligatoire et est à la discrétion du praticien.
Quelles situations donnent lieu à des droits de tiers payant ?
- Tiers-payant obligatoire
Le tiers-payant obligatoire ou automatique s'applique aux bénéficiaires de l'aide de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire CMUC, de l'Aide Médicale de l'Etat AME ou des Instituts Nationaux de Santé. Il est aussi autorisé pour les patients :
- atteints d'une maladie de longue durée
- victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles
- hospitalisés dans un hôpital conventionné avec l'Assurance Maladie.
Ceux qui bénéficient de pratiques préventives dans le domaine d'un dépistage organisé ou d'une assurance maternité sont touchés par un tiers payant obligatoire. C’est aussi le cas pour les patients de plus de 15 ans qui consultent un professionnel de la santé au sujet des mesures contraceptives.
- Tiers-payant facultatif
Dans le cadre d'une convention Assurance maladie, les patients peuvent bénéficier du tiers-payant dans les situations suivantes :
- en raison de la remise de médicaments par un pharmacien remboursés par la Sécurité sociale,
- examen, traitement, délivrance par les cabinets d'analyses médicales ou de radiologie,
- consultation d’un médecin traitant en cas de difficultés financières,
- depuis 2016, les professionnels de santé peuvent proposer le tiers payant aux patients atteints d'ALD et aux femmes enceintes.
Comment bénéficier du tiers payant ?
- Chez les médecins
Chez les médecins généralistes conventionnés en zone 1, le prix d'une consultation est de 25 euros. Si le patient bénéficie d'un tiers payant intégral, il n’a rien à avancer. S’il n’est que partiellement bénéficiaire, l'Assurance Maladie lui rembourse 70 % de ces 25 euros, il n’a pas à payer cette somme, c’est la Sécurité Sociale qui le verse directement au médecin.
Dans le cas contraire, le patient doit s’acquitter du ticket modérateur, correspondant à un solde restant après intervention d’une Assurance Maladie. Ici, 70 % du prix est déjà couvert, donc 30 % reste à payer. Vous devrez aussi payer 1 euro de participation fixe. C'est là que votre assurance maladie générale peut intervenir, pour vous payer ce montant restant suite au remboursement Sécurité.
- Chez les spécialistes
L'utilisation de la facturation par un tiers avec votre médecin dans la zone 1 peut être très facile, parce que les tarifs sont conventionnés par l'assurance maladie. Mais les choses peuvent être compliquées chez un médecin spécialiste, qui peut ne pas accepter ce système de paiement ou imposer des frais excédentaires dont vous êtes toujours responsable.
Vous devez aussi respecter le parcours de soins afin que le tiers payant soit accepté sauf en cas d'urgence. Il est mieux que votre médecin généraliste vous prescrive une consultation chez un médecin spécialiste. Enfin, pour demander un tiers payant, vous devez vous assurer que le spécialiste fait partie du réseau de spécialistes sélectionnés par votre complémentaire santé.
- Chez les dentistes
C'est tout à fait possible de bénéficier du tiers payant chez un dentiste si vous faites partie des catégories de patients qui peuvent en bénéficier. Pour cela, il vous suffit de présenter à votre dentiste votre carte vitale mise à jour ou une carte tiers payant donnée par votre mutuelle.
Quelques fois, il convient de noter qu'un dentiste peut facturer des honoraires plus élevés dans certains cas. Les patients doivent être informés au préalable. Dans ce cas, vous devez payer le montant supplémentaire, sauf si votre société de suppléments a un plan de paiement. Ces garanties ne s'appliquent généralement qu'aux praticiens membres d'un réseau médical particulier.
- Chez les opticiens et ophtalmos
Les patients peuvent utiliser le tiers payant chez son ophtalmologiste, comme avec tous les spécialistes, pourvu qu’ils appartiennent à l'une des catégories de patients qui peuvent en bénéficier. Les ophtalmologistes peuvent également dépasser les honoraires, le montant correspondant doit être payé de votre poche, sauf si votre assurance générale le couvre.
Enfin, en ce qui concerne les soins de la vue, vous pouvez également payer avec un tiers payant chez l'optométriste, pour le paiement de vos lunettes. Bien sûr, vous devez avoir un contrat d'assurance maladie auprès d'une mutuelle qui le propose, mais il est également judicieux de privilégier un opticien membre d'un réseau de professionnels de la médecine complémentaire.
- Chez un kinésithérapeute
Si le médecin prescrit une ou plusieurs séances de thérapie chez le kinésithérapeute, la consultation sera remboursée à hauteur de 60 %. Par conséquent, si vous appartenez aux catégories des personnes qui peuvent en bénéficier, vous pouvez bénéficier du tiers payant sur cette partie du prix. Votre mutuelle peut aussi vous verser les 40 % restants si elle la prend en charge et si le kiné fait partie du réseau agréé des professionnels de santé de votre organisme. Les mécanismes de tiers payant proposés par les mutuelles peuvent aussi être utilisés dans quelques laboratoires d'analyses médicales et dans des cabinets médicaux reconnus par votre établissement.
- Chez une pharmacie
Quand vous obtenez un médicament sur ordonnance, l'assurance maladie couvrira une partie ou la totalité du coût. Il vous suffit de présenter au pharmacien votre carte vitale pour éviter d'avoir à régler le part remboursé. La pharmacie donne ensuite le montant de la facture par virement téléphonique à l'Assurance Maladie, qui vous réglera l’officine. Quelque fois, ce système ne s'applique que si les patients acceptent des médicaments génériques fournis par un pharmacien, tels qu'ils existent tels que prescrits.
Limites du tiers payant
Il existe des restrictions à l'adoption du tiers payant. Depuis 2007, les pharmaciens ont le droit de refuser le tiers payant quand le patient refuse un médicament générique au lieu d'un médicament original. Sauf urgence médicale, le non-respect des soins coordonnés peut rendre les systèmes de tiers payant inopérants. Dans les deux cas, les patients doivent régler les frais médicaux ou de consultation et doivent attendre le remboursement de la Sécurité sociale et des mutuelles.